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邯山區人事勞動和社會保障局關于對參加城鎮居民基本醫療保險人員待遇、醫療服務與管理、報銷有關事項的規定
2014年03月06日  
為進一步加強全區城鎮居民基本醫療保險工作的管理,保障參保居民醫療保險待遇的落實,堵塞醫療保險運行過程中的漏洞,確保醫療保險健康良性運行,根據邯山區人民政府關于轉發《邯鄲市人民政府關于印發〈邯鄲市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》的通知(邯山政[2008]7號)和邯山區人事勞動和社會保障局關于轉發《邯鄲市勞動和社會保障局關于印發〈邯鄲市城鎮居民基本醫療保險實施細則(試行)〉的通知》的通知香港彩票|官网登录,對全區參保居民待遇香港彩票|官网登录、醫療服務與管理香港彩票|官网登录、報銷有關事項規定如下:
一香港彩票|官网登录、醫療保險待遇
(一)統籌基金支付符合城鎮居民基本醫療保險規定的住院費用和癌癥門診放化療、尿毒癥門診腎透析及腎肝移植后服用抗排異藥發生的醫療費用。癌癥、尿毒癥、腎香港彩票|官网登录、肝移植門診用藥范圍、診療項目及費用標準由市勞動和社會保障部門另行制定。乙類藥品和部分支付的診療項目個人先自付20%,其余80%再由個人和統籌基金按規定的比例支付。
1香港彩票|官网登录、參保居民每次住院需自己負擔一定額度的醫療費香港彩票|官网登录,即起付標準。起付標準根據醫療機構不同等級確定:一級定點醫療機構(含定點社區衛生服務中心)為200元,二級定點醫療機構為500元,三級定點醫療機構為900元香港彩票|官网登录,轉外治療為1200元。
2香港彩票|官网登录、參保居民住院報銷比例為,起付標準以上一級定點醫療機構(含定點社區衛生服務中心)76%,二級定點醫療機構66%,三級定點醫療機構53%,轉外就醫報銷48%。
3、統籌基金每年度支付醫療費最高限額為每人25000元。
(二)參保居民患大病后,超過城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付最高限額以上的醫療費用,由大額保險支付75%香港彩票|官网登录,個人自付25%。大額醫療保險在一個結算年度內賠付醫療費用最高限額為70000元。
(三)繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費滿5年后(含參加新城合年限),每繼續繳費1年香港彩票|官网登录,城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高1%,最高提高比例不超過10%。參保居民中斷繳費的,再次參保時應補繳中斷期間個人應繳費用香港彩票|官网登录,斷保期間不享受醫療待遇。
二、醫療服務與管理
(一)居民患病時憑醫保證(卡)和病歷本就醫香港彩票|官网登录香港彩票|官网登录。住院時應填寫《邯山區城鎮居民住院登記表》香港彩票|官网登录,由所住定點醫院蓋章香港彩票|官网登录,與醫保證復印件一并在兩日內交醫保經辦機構備案香港彩票|官网登录。定點醫療機構應當核驗患者的醫保證(卡)和病歷本香港彩票|官网登录,發現冒名頂替的,應扣留其醫保證(卡)和病歷本,并及時報告醫保經辦機構。
(二)居民就醫實行逐級轉診制度香港彩票|官网登录,本著就近就便選定兩家二級以下定點醫療機構,作為本人的首診定點醫療機構。
1香港彩票|官网登录、居民患病需要住院治療時香港彩票|官网登录,須首先在本人選定的首診定點醫療機構就醫香港彩票|官网登录,并填寫《邯山區城鎮居民住院登記表》報醫保經辦機構備案。
2、因醫療機構技術、設備條件所限,確需轉院診治的,由首診定點醫療機構提出轉診轉院意見并報醫保經辦機構備案香港彩票|官网登录。
3香港彩票|官网登录、因醫療機構技術、設備條件所限需由二級轉往三級定點醫療機構治療的香港彩票|官网登录,須報醫保經辦機構同意后方可轉院。
4、在三級醫院治療病情穩定后香港彩票|官网登录,需繼續治療的,應及時轉入二級以下定點醫療機構治療。轉入二級以下定點醫療機構的香港彩票|官网登录,不再重復支付起付標準費用。
5香港彩票|官网登录香港彩票|官网登录、因本市醫療機構技術香港彩票|官网登录、設備條件所限,需轉往外地診治的,邯山區居民應由三級醫療機構副主任及以上醫師提出意見,定點醫療機構醫??茖徍?,報醫保經辦機構核準方可轉院。
6香港彩票|官网登录、因急診需在非定點或非選擇醫院住院的,應于三日內報醫療保險經辦機構備案。轉到外地住院或非定點醫院治療的香港彩票|官网登录,出院后憑醫療保險經辦機構審批手續、住院病歷香港彩票|官网登录、診斷證明書香港彩票|官网登录、收費明細表和有效費用單據按規定結算香港彩票|官网登录。

不按規定就醫的,所發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金不予支付香港彩票|官网登录。
(三)居民因所住定點醫療機構醫技香港彩票|官网登录、設備條件所限,在不轉院情況下,需到其他定點醫療機構檢查的,需經所住定點醫療機構醫??茖徟?。
(四)居民住院時,定點醫療機構應按要求進行登記,及時準確地將居民住院期間醫療費用明細輸入計算機,并通過計算機網絡系統上傳醫保經辦機構。居民出院時,定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字,未經患者或其親屬簽字的醫療費用,居民醫?;鸩挥柚Ц?。如有爭議,報醫保經辦機構處理。居民出院帶藥量,急性病不得超過7日量,慢性病不得超過15日量,中草藥不得超過7天劑量香港彩票|官网登录。
(五)癌癥門診放化療、尿毒癥門診腎透析和腎、肝移植后門診使用抗排異藥物實行定點管理香港彩票|官网登录。癌癥香港彩票|官网登录、尿毒癥、腎、肝移植患者需到指定醫院進行檢查,并將檢查結果與病歷香港彩票|官网登录、診斷結論香港彩票|官网登录、化驗單、影像片等資料原件及復印件報區醫保經辦機構匯總后報市勞動和社會保障局香港彩票|官网登录,由市勞動保障部門組織專家成立鑒定小組進行鑒定,對符合特殊病標準的參保人員發放《邯鄲市城鎮居民醫療保險特殊病診療證》。持有《診療證》的病人每年定期組織復查。鑒定費、檢查費、復查費由本人負擔。特殊病人員持證到定點醫療機構就醫,其規定的門診治療費用可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍,每年按一個起付標準計算。
(六)參保居民就醫發生的醫療費用香港彩票|官网登录,有下列情況之一的香港彩票|官网登录,城鎮居民基本醫療保險基金不予支付:
1、在國外或港、澳、臺治療的;
2、自殺、胡意自傷、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的;
3香港彩票|官网登录、交通事故、醫療事故香港彩票|官网登录、意外傷害、工傷或由他方承擔醫療費賠償責任的;
4、結核性傳染?∠愀鄄势眧官网登录;
5、不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用;分解收費項目及項目不明的其他費用;城鎮居民基本醫療保險規定的藥品、診療、服務項目以外的費用香港彩票|官网登录;
6、其他不予支付的診療項目參照城鎮職工基本醫療保險執行香港彩票|官网登录。
(七)城鎮居民基本醫療保險普通住院床位費的支付標準實行最高限額:三級醫院每日每床14元,二級醫院12元,一級醫院9元,未定級醫院7元。急診觀察床支付標準:三級醫院每日每床10元,二級醫院8元香港彩票|官网登录,一級醫院6元,未定級醫院4元香港彩票|官网登录,一次連續占用時間不足6小時的減半收費香港彩票|官网登录。住院特殊病房收費標準:單人無菌間每日每床80元(無空氣層流凈化設備不得執行此標準),重癥監護病房每日每床50元(ICU、CCU、手術后)香港彩票|官网登录。參保人員住院床位費低于上述標準的香港彩票|官网登录,按實際床位費支付。
(八)定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準,在安排病房床位時香港彩票|官网登录,應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議,自主選擇不同檔次的病房,由于床位緊張或其他原因,定點醫療機構須將參保人員安排在超標準病房時,應首先征得參保人員或家屬的同意,超標準部分由個人負擔。
(九)定點醫療機構應嚴格執行醫療保險有關規定,規范醫療行為,根據就醫居民的實際病情,按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則,提供相應的醫療服務,并嚴格執行住院、出院標準和轉診、轉院制度,不得無故拒絕、推諉香港彩票|官网登录、滯留和轉讓就醫居民香港彩票|官网登录。
(十) 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。區人事勞動和社會保障行政部門從城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中擇優選定。區城鎮居民醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議,明確雙方的權利和義務香港彩票|官网登录,規范對定點醫療機構的監督管理。違反協議規定的,追回違規資金并按協議規定處理香港彩票|官网登录,情節嚴重的香港彩票|官网登录,終止醫保定點協議。
(十一)為便于醫療費結算和醫療服務管理,定點醫療機構應按醫保經辦機構的要求建立居民醫保計算機系統,并與醫保經辦機構聯網香港彩票|官网登录,費用由定點醫療機構負擔。
(十二)居民使用基本醫療保險基金就醫香港彩票|官网登录,所用藥品、醫療服務設施范圍和診療項目按邯鄲市城鎮居民基本醫療保險的相關規定執行香港彩票|官网登录。
(十三)區人事勞動和社會保障部門要組織財政、衛生、物價部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構,區人事勞動和社會保障部門視不同情況,責令其限期改正香港彩票|官网登录,或取消定點資格。
(十四)參保居民弄虛作假,采取隱滿、欺詐等手段騙取居民醫?;鸬?,醫療保險經辦機構不予支付,暫停其居民醫療保險待遇,已經支付的,由所住醫院負責追回,構成犯罪的移交司法機關處理。
三香港彩票|官网登录、醫療費的結算與報銷
(一)居民在定點醫療機構住院發生的醫療費,個人先行墊付,出院后一周內憑醫保證(卡)、費用清單、病歷本等相關資料到醫保經辦機構報銷香港彩票|官网登录。轉往外地住院的,報銷時需同時持醫保經辦機構批準證明。
住院費用超過25000元,因負擔過重在住院期間需報銷的,可向醫保經辦機構申請,按規定先報銷基本險。超過統籌基金支付限額后香港彩票|官网登录,患者需繼續住院治療的,由保險公司負責跟蹤監督,予以分批報銷。
(二)居民外出期間因急診搶救需住院的香港彩票|官网登录,應在三日內通知醫保經辦機構香港彩票|官网登录。所發生的住院費用,應在出院后三日內憑當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細單、醫療費收據和醫保證(卡),到醫保經辦機構按規定審核報銷。
選擇首診
醫院  二級以下  首診醫院
(見附表)

填表備案
在醫院醫毕愀鄄势眧官网登录?祁I取并填寫《住院登記表》到醫保經辦機構備案

住院就醫

個人先行墊付住院費用

出院送審資料
出院30日內將診斷書、發票、費用明細單香港彩票|官网登录、病歷復印件等資料報醫保經辦機構
(三)住院報銷流程圖:

費用審核
經辦機構按規定審核住院費

報銷

(四)邯山區城鎮居民基本醫療保險經辦機構地址設在:陵西大街與勞動路口農業銀行邯山支行大廳,參保居民持完整手續到審核報銷窗口辦理報銷事宜。
辦公咨詢電話:3128556 3128517

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